Con sempre maggiore frequenza appaiono su giornali e web articoli dedicati ai “floxati” o “floxed”, termine con cui vengono indicate in modo informale quelle persone che sono spesso costrette a convivere con sintomi invalidanti e cronici che compromettono la loro qualità di vita. Sintomi che sono l’effetto collaterale derivato dall’assunzione di antibiotici chinolonici o fluorochinolonici. Cercheremo quindi di fare un po’ di chiarezza e individuare quali sono le cause delle disfunzioni di cui soffrono queste persone e come si possa eventualmente intervenire per alleviare la loro condizione.
È il 15 marzo del 2023 quando un tweet comunica la morte di Bobby Caldwell, cantante e musicista noto soprattutto per la sua canzone What You Won’t Do for Love.
Tra le poche, struggenti frasi che compongono il messaggio una è dedicata al problema che ha minato la sua salute: «He had been “FLOXED,” it took his health over the last 6 years and 2 months»
Origine del termine
La parola floxed, italianizzata in floxati, sembrerebbe essere derivata dal suffisso -floxacin che caratterizza molti dei nomi dei farmaci appartenenti a questa classe di antibiotici (ciprofloxacina, levofloxacina, lomefloxacina, etc.) . La definizione non ha però un valore medico ufficiale e non viene utilizzata nella pratica clinica. È piuttosto diventata di uso comune tra le persone che si auto-definiscono “floxate”, e che sono solite condividere le loro esperienze e informazioni su gruppi online e comunità come Floxie Hope e My Quin Story o come il gruppo Facebook italiano Fluorochinoloni, creati al fine di fornire supporto e condividere informazioni tra i danneggiati da questa classe di antibiotici. D’altra parte non esiste ancora un termine clinico “istituzionalizzato” per indicare questo tipo di patologia che in letteratura viene genericamente indicata come Fluoroquinolones-associated disability (FQAD) o come “sindrome da tossicità dei fluorochinoloni” (Fluoroquinolones toxicity syndrome).
Testimonianze
Nel 2016 Elizabeth era una donna di 47 anni sana e attiva. A marzo si stava accingendo a partire per una vacanza di tre settimane. Si era quindi rivolta al proprio medico che, in previsione dei rischi connessi al viaggio, le prescrisse la ciprofloxacina da assumere nel caso in cui avesse contratto un’infezione delle vie urinarie o sofferto della cosiddetta “diarrea del viaggiatore”, ossia di gastroenterite infettiva.
Appartenente alla classe dei chinoloni, la ciprofloxacina è un fluorochinolone dotato di un’azione di tipo battericida, ossia è in grado di uccidere le cellule batteriche.
“Ho assunto il farmaco – ricorda Elizabeth – quando ho avvertito dei sintomi che mi sembravano indicare una cistite. Ho preso solo due pillole perché mi facevano sentire debole, nauseata e stordita. Alcune settimane dopo, ho incominciato a soffrire di dolori articolari, tendinei, cartilaginei e ossei gravi alle dita di entrambe le mani, a gomiti, ginocchia, e ai tendini d’Achille. Inoltre, avevo anche intorpidimento/formicolio alle mani e ai piedi”.
Questi sintomi debilitanti non si sono manifestati tutti contemporaneamente: sono iniziati due o tre settimane dopo aver assunto la ciprofloxacina e si sono evoluti progressivamente nelle settimane e nei mesi successivi.
Inizia così per Elizabeth il lungo calvario che l’avrebbe portata a rivolgersi a diversi specialisti: ortopedici, reumatologi, neurologi. Nessuno dei quali riteneva però che questo suo stato di debilitazione fosse associato alla ciprofloxacina.
È questa una delle numerose testimonianze riportate in un documento (Public hearing on quinolone and fluoroquinolone medicines) pubblicato nel giugno 2018 dall’EMA (European Medicines Agency), ossia l’agenzia dell’Unione europea per la valutazione dei medicinali.
Restrizioni all’uso degli antibiotici
L’evidenza degli effetti collaterali invalidanti e potenzialmente permanenti induce l’EMA a imporre una serie di restrizioni sull’uso degli antibiotici a base di fluorochinoloni, che non dovrebbero essere utilizzati per trattare infezioni lievi o moderate e infezioni di origine non batterica. Ma, soprattutto, l’uso di fluorochinoloni dovrà essere evitato nei pazienti che hanno già manifestato effetti collaterali con un antibiotico a base di fluorochinolone o chinolone. Inoltre particolare cautela deve essere posta nella prescrizione ad anziani, nei pazienti con malattia renale e in coloro che hanno subito un trapianto di organo.
D’altra parte, già nel 2015 un’epidemiologa della Food and drug administration (FDA), a seguito delle segnalazioni di casi in cui si erano manifestati effetti collaterali indesiderati, aveva ascritto questi a una sindrome indicata come “disabilità associata ai fluorochinoloni” (FQAD, Fluoroquinolones-associated disability) o come “sindrome da tossicità dei fluorochinoloni” (Fluoroquinolones toxicity syndrome).
Nel 20161 e nel 20182 la FDA aveva quindi provveduto ad aggiornare gli avvertimenti inerenti gli antibiotici fluorochinolonici consigliando di limitarne l’uso a causa del rischio degli effetti collaterali invalidanti che erano stati rilevati.
1 FDA updates warnings for fluoroquinolone antibiotics. (2016) 2 FDA Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects. (2018)
Infine, l’AIFA, l’Agenzia italiana del farmaco, nel 2019 pubblica una nota informativa sui medicinali contenenti fluorochinoloni, cui fa seguito un documento informativo rivolto ai pazienti, con avvertenze e consigli utili. E realizza una guida per gli operatori sanitari che riporta restrizioni e precauzioni d’uso introdotte per la prescrizione di antibiotici fluorochinolonici per uso sistemico e inalatorio. Obiettivo: rendere disponibili nuove e importanti informazioni di sicurezza in merito ai medicinali contenenti fluorochinoloni (ciprofloxacina – levofloxacina – moxifloxacina – pefloxacina – prulifloxacina – rufloxacina – norfloxacina – lomefloxacina) a seguito della segnalazione di “reazioni avverse invalidanti, di lunga durata e potenzialmente permanenti, principalmente a carico del sistema muscolo-scheletrico e del sistema nervoso”.
Molti fluorochinoloni sono stati ritirati dal mercato statunitense a causa della loro tossicità quando somministrati per via generale; “essi comprendono trovafloxacina (per la grave tossicità epatica), gatifloxacina (per ipoglicemia e iperglicemia; rimane disponibile negli Stati Uniti come preparazione oftalmica), grepafloxacina (per la tossicità cardiaca), temafloxacina (per l’insufficienza renale acuta, epatotossicità, anemia emolitica, coagulopatia, e ipoglicemia), e lomefloxacina, sparfloxacina, e enoxacina.” (www.msdmanuals.com/it) ▪►
Nella nota viene inoltre annunciato il ritiro dal commercio di “medicinali contenenti cinoxacina, flumechina, acido nalidixico e acido pipemidico”.
È quindi del maggio 2023 la pubblicazione di un ulteriore documento in cui si rivolge agli operatori sanitari un “richiamo alle misure per ridurre il rischio di effetti collaterali di lunga durata, invalidanti e potenzialmente irreversibili” connessi all’uso “di antibiotici fluorochinolonici somministrati per via orale, iniezione o inalazione”.
Un drammatico ritardo
I fluorochinoloni (FQ) sono una classe di antibiotici approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) nel 1986. Come mai ci sono voluti trent’anni prima che venissero riconosciuti i potenziali rischi connessi all’assunzione di questo farmaco?
Una ragione di questo ritardo potrebbe essere imputata alla difficoltà di correlare gli effetti avversi all’assunzione del farmaco. I sintomi possono presentarsi tanto in concomitanza con l’inizio della cura quanto a distanza di alcuni mesi dalla sua sospensione. Inoltre in alcuni pazienti si manifestano sin dalla prima dose mentre in altri si palesano dopo più cicli di antibiotico. Infine, non si disponeva di un esame clinico obiettivo per la rilevazione di parametri obiettivi che consentissero l’individuazione della sindrome.
La variabilità nella presentazione dei sintomi e la mancanza di un modello definito in un contesto di ricerca hanno fatto sì che, nonostante la FDA e l’EMA abbiano riconosciuto l’esistenza della sindrome da tossicità dei fluorochinoloni, questa malattia non sia ancora formalmente riconosciuta dai sistemi sanitari. Di conseguenza, i pazienti “floxati” a volte non vengono diagnosticati o non vengono diagnosticati in modo corretto. La maggior parte dei loro sintomi viene ancora attribuita all’ansia e alla depressione, o ad altre malattie tra cui la fibromialgia.
Inoltre, da uno studio commissionato dall’EMA (EUPAS37856) risulterebbe che i fluorochinoloni continuano a essere prescritti al di fuori degli usi raccomandati. Dati che, pur con la dovuta cautela nella loro interpretazione, inducono il PRAC (Pharmacovigilance risk assessment committee, comitato per la sicurezza dei medicinali dell’EMA) a diramare un dettagliato promemoria nel quale ricorda agli operatori sanitari che l’uso di antibiotici fluorochinolonici, somministrati per via orale, iniezione o inalazione, è limitato a causa del rischio di effetti collaterali invalidanti, di lunga durata e potenzialmente irreversibili. (maggio 2023)
Foto in evidenza di Christine Sandu su Unsplash